Bronquiolitis: nuevos conceptos, mejores opciones de tratamiento.


Imagen de https://miradaprofesional.com/
En los tratados de Pediatría hay poco entusiasmo en el tratamiento de la bronquiolitis.
Habitualmente, y de acuerdo con los diversos protocolos, a  las bronquiolitis se les trata con broncodilatadores (medicamentos para abrirlos bronquios, como el conocido salbutamol) y si los pacientes no mejoran, y si lo precisan, se les ingresa y  trata con suero salino hipertónico, aunque sin mucho entusiasmo, pues esa medicación también puede ser poco efectiva, de acuerdo a los referidos protocolos.
Probablemente parte del problema es que se trata a los pacientes con un esquema bastante rígido, como si todas las bronquiolitis fueran iguales.


Empiezan a leerse publicaciones científicas que no están de acuerdo en que todas las bronquiolitis son iguales, o muy parecidas, y que el tratamiento (o el <<no tratamiento>>) es igual para todos. Hace 6 años, en un debate al que fui invitado como ponente por la Asociación Española de Pediatría sostuve -de un modo pionero, pues solo había leído antes que los escandinavos defendían tratar con corticoides a las bronquiolitis por rinovirus-, que no podía ser igual un prematuro que un recién nacido a término, un paciente con alergia personal o familiar o sin ella, etcétera y que en mi práctica profesional, en las guardias del hospital o en mi consulta, sí que había pacientes que parecían responder claramente, aunque otros no lo hacían.

Pues bien, parece que "los tiros" apuntan por ahí, no todas las bronquiolitis son iguales, y en diversas publicaciones se indica lo siguiente, que relato de modo resumido:

A lo mejor no debería hablarse más de bronquiolitis pues ese termino se acuñó hace muchos años, como una especie de cajón de sastre, cuando no podía saberse que virus causaba la enfermedad, mientras que hoy disponemos de medios de diagnóstico, incluso rápido, a la cabecera del enfermo (en la consulta dispongo de varios test virales como VRS y adenovirus). De hecho muchos autores defienden sustituir el término bronquiolitis por "infección respiratoria de vías bajas por tal  o por cual microorganismo"

Pero sin llegar a ese nivel, hay nuevas nociones que sigo resumiendo:

Influyen diversos factores que  hacen a las bronquiolitis diferentes unas de otras:

Virus Respiratorio Sincitial
Imagen de
https://es.slideshare.net/ffanjul/
infeccin-por-virus-respiratorio-sincitial-en-adultos
1.- El agente causal:  diversos virus causan bronquiolitis, por ejemplo los VRS (Virus Respiratorio sincitial), que son los más clásicos y que ahora están en fase epidémica, los rinovirus (hay más de 100), adenovirus, pocas veces el virus de la gripe, etcétera.
Pues bien sabemos que no es lo mismo como actúa sobre el niño pequeño un rinovirus que un VRS y también conocemos, desde hace mucho tiempo, que el adenovirus puede ser muy grave y dejar importantes secuelas, aunque por suerte es poco frecuente.



2.-Características del  propio paciente: 

Imagen modificada de www.mum.ca
2.1.-Herencia- Características genéticas: dado que esos virus entran en contacto virtualmente con todos los niños durante el primer y segundo año de vida, ¿porqué solo algunos presenta bronquiolitis y otros no? ¿porqué grave solo en algunos? Se ha encontrado en la infección por rinovirus asociación con diversos rasgos de la herencia genética del paciente (locus 17q21 y  gen CDHR3) que facilitan el desencadenamiento de asma y los corticoides podrían tener efecto preventivo.




https://gruporespiratoriointegramedica.wordpress.com
2.2.- Microbioma: 
Les explico primero rápidamente, que es el microbioma.
En piel, aparato digestivo e incluso aparato respiratorio viven, conviven con nosotros muchos microbios. Mucho más de lo que antes se creía; pues bien ellos y su equilibrio son importantes en nuestra salud y su desequilibrio influye en nuestras enfermedades.




Probablemente hay relación entre el microbioma respiratorio y el de la boca y el intestino por pequeñas aspiraciones de saliva a los bronquios, que ocurren durante el sueño.
Respecto a la bronquiolitis se ha detectado recientemente relación con las bacterias que habitan en el tracto respiratorio y así pacientes con perfil dominado por la bacteria llamada Haemophilus tienen mayor riesgo de bronquiolitis por VRS que los que tienen predominio de la bacteria Moraxella. Aquí pueden influir los antibióticos.

2.3.- Edad del paciente: los rinovirus tienen preferencia por pacientes de más de un año y el VRS por los menores de un año.

2.4.- Otras características del paciente: sin duda influyen también si la madre fumaba durante el embarazo (se afecta el desarrollo pulmonar del feto), la prematuridad, intensidad del contagio, etcétera.

Todo ello apunta a la posibilidad de uso juicioso, y en circunstancias concretas, de corticoides (para reducir la inflamación del aparato respiratorio) y/o antibióticos (como Azitromicina que, además de su efecto como antibiótico para modificación del microbioma, tiene también efecto antinflamatorio para determinadas células que afectan al pulmón) para el tratamiento y prevención de futuras recaídas, tan frecuentes en estos pacientes. Ese sin duda es el camino y no el de "todos en el mismo saco".

Si quieren saber más acerca de la bronquiolitis pueden leer la entrada que escribí sobre el tema en noviembre del año 2017 y donde pueden ver las medidas preventivas disponibles.

Fuentes para redactar esta entrada:


Cunningham S, Nair H, Campbell H. Decihering clinical phenotypes in acute viral lower respiratory tract infection: Bronchiolitis is not and island. Thorax 2016;71: 679-680.

Jartti J, Papadopoulos N. Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments. Consultado en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/all.13624. Allergy. 2018;1–13.

Hasegawa K, Mansbach JM, Ajami NJ, Espinola JA et al. Association of nasopharyngeal microbiota profiles with bronchiolitis severity in infants hospitalized for bronchiolitis. Eur Respir J 2016; 48: 1329-1339.

Beigelman A, Isaacson-Schmid M, Sajol G et al. Randomized trial to evaluate azithromycin´s effects on serum upper airway IL-8 levels and recurrent wheezing in infants with respiratory syncitial virus bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol 201; 135; 1171-1178.

Lukkarinen M, Koistinen A, Turunen R, Lethinen P et al. Rhinovirus-induced first wheezing episode predicts atopic but not nonatopic asthma at school age. J Allergy Clin Immunol 2017; 140:988-95.

Lukkarinen M, Lukkarinen H, Lehtinen P, Vuorinen T et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after first rhinovirus wheeze: a 7-year flllow-up. Pediatric Allergy Immunol 2013; 24: 237-243.

Stokholm J, Chawes BL, Vissing NH, Pedersen T et al. Azithromycin for episodes with asthma-like symptoms in young children aged 1-3 years: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. www.thelancet.com/respiratory. Published on line December 15,2015.





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