Faringitis por estreptococo: ¿porqué es tan importante?

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El estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EGA), también llamado estreptococo piógeno (productor de pus o supuración), es el germen causante del 20 al 30% de las faringitis del niño y del 5 al 15% de las del adulto; aunque la mayor parte de las veces dichas faringitis tienen curso benigno y se resuelven incluso sin tratamiento.

Pero si  la faringoamigdalitis  por estreptococo cura por si sola, ¿entonces porqué es tan importante?

Porque  en ocasiones pueden producirse graves complicaciones. Un diagnóstico certero, seguido por un tratamiento antibiótico adecuado, servirá para prevenir las complicaciones y reducir la contagiosidad.

Lo típico del EGA es la amigdalitis o faringoamigdalitis (FA), con presentación sobre todo en niños entre 5 y 15 años de edad, con inicio brusco de  fiebre alta y dolor de garganta, normalmente sin síntomas acompañantes de resfriado, como tos y moco.
Al explorar al paciente con frecuencia se visualiza pus en las amígdalas (como en la imagen inferior, aunque otras veces solo se ve enrojecida la garganta); pero, por desgracia, dicha presentación  NO es exclusiva de  la faringitis por estreptococo (mononucleosis, adenovirus,...)

Aunque en teoría puede diferenciarse, por los síntomas acompañantes, la la faringitis de la  EGA de la faringitis vírica (que es muy frecuente), en la realidad a veces se superponen los síntomas y los hallazgos de la exploración clínica. 

Imagen de www.medicosadomicilio.com

Problemas posibles: si no identificamos el EGA se va a  tratar con antibióticos innecesariamente una faringitis vírica (resistencias a antibióticos); al contrario, si no lo detectamos se corre peligro de no tratar una FA por EGA.

Veamos la posible transcendencia de esto último.

Lo diferente, único y peculiar del EGA, respecto de otras faringitis, no solo de las víricas sino incluso de las causadas por otras bacterias, es que puede producir complicaciones, algunas muy graves,  de dos tipos:

1.-Supuradas (recordemos, con formación de pus):

a su vez,  a nivel local, o cercano a las amígdalas, como ocurre con los abcesos periamigdalinos,

o a distancia como la fascitis necrosante o el shock tóxico estreptocócico (poco frecuentes).

2.-No supuradas.

Vamos a hablar de estas últimas, las no supuradas (sin pus). Ocurren cuando el paciente aparentemente se ha recuperado, son:

La glomerulonefritis postestreptocócica ( más frecuente después de las infecciones de la piel por EGA más que por las faringoamigdalitis por EGA).

Pero nos centraremos en lo más frecuente e importante:

Imagen de www.drugs.com

La fiebre reumática (fiebre, dolor articular,...) que aparece característicamente cuando el paciente lleva bastantes días recuperado de la faringoamigdalitis (unas 2-4 semanas  después) y de la cual en 60% de casos forma parte la temible carditis reumática.

La carditis suele afectar a todas las capas del corazón (pericardio, miocardio y endocardio) y puede oscilar desde gravísima a leve, pero lo más importante es el daño de las válvulas aórtica y sobre todo mitral, requiriendo muchas veces el recambio de las válvulas con cirugía cardíaca.

Pues bien, para evitar la posibilidad de secuelas hay que erradicar el EGA de la garganta y ello se consigue con un tratamiento con penicilina, que debe durar, sin excusas ni excepciones, 10 días, aunque el paciente va a mejorar rápidamente tras el inicio del antibiótico, lo cual a veces hace a la familia relajarse y abandonar, con grave riesgo, el tratamiento. De hecho el pediatra puede indicar una inyección intramuscular de penicilina prolongada si sospecha que no se va a cumplir el tratamiento, pero inyectar penicilina es un procedimiento bastante doloroso (no como cualquier inyección). Se están probando también pautas más cortas con otros antibióticos, pero no están tan claramente consolidadas.
¿Porqué se produce, si es el caso, la fiebre reumática tras 2-4 semanas de la FA por EGA y solo en mayores de 3 años (rarísimo entre 2-3 años)?: por un mecanismo inmune en el cual el propio organismo se confunde y ataca a corazón y/o riñón y/o cerebro (es la corea de Sydenham, otra posible complicación), creyendo que se trata del estreptococo; además se necesita un sistema defensivo inmunitario bastante desarrollado y ello no ocurre en menores de 2-3 años. De todo ello la necesidad de completar el tratamiento exhaustivamente.
Curiosamente, hay portadores de estreptococo pero en ellos no se desarrolla la fiebre reumática, aunque pueden trasmitir el microorganismo a otras personas

Por todo lo anterior el diagnóstico de FA por EGA debe hacerse no "a ojo" sino con test de diagnóstico rápido, disponibles en cualquier consulta para actuar en consecuencia, pediatra y familia.

Fuentes utilizadas para la confección de esta entrada:

Shulman ST. Group A Streptococcus. En Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme III JW. Schor NF. Nelson textbook of paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadelphia. 2016. Págs 1327-1332.

 de la Flor Bru J, Cabrera Roca G. Estreptococo beta-hemolítico y cómo obtener el máximo partido de los test faríngeos de diagnóstico rápido. Canarias Pediátrica 2018; 1:54-63.

Tanz RR. Acute pharyngitis. En Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme III JW. Schor NF. Nelson textbook of paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadelphia. 2016. Págs 2017-2021.