Dado que hay evidencias de que el asma es un estado inflamatorio crónico ¿tiene sentido y se puede medir la inflamación bronquial?
La mayoría de las veces no se dispone de datos de la inflamación que sufren los bronquios del paciente y se utilizan sistemas indirectos como pueden ser los síntomas ( a más síntomas debería haber más inflamación, y viceversa, pero sabemos que eso no es del todo correcto) o intentar relacionar la inflamación con la espirometría, pero esta lo que valora es el estado de la musculatura bronquial y la respuesta a los broncodilatadores, y no la inflamación, y además en niños puede fallar pues con frecuencia tienen espirometría normal pese a padecer asma moderado a intenso. De hecho se calcula que un tercio de pacientes con asma están recibiendo poco o, al contrario, demasiado tratamiento.
Si el asma es un trastorno inflamatorio crónico y los principales medicamentos que se usan para su control son antiinflamatorios (corticoides inhalados) el disponer de un sistema de medir dicha inflamación nos daría muchas posibilidades, pues bien, el conjunto de técnicas que intentan medir la inflamación se engloban en lo que se denomina Inflamometría.
Se han hecho diversos intentos y existe uno, de uso sencillo, disponible para uso en las consultas: la determinación de óxido nítrico en el aire expulsado al respirar (aire exhalado), aunque su uso se limita a pacientes con asma alérgico, o sea mide la inflamación alérgica de las vías respiratorias (los bronquios). Se le conoce a esta medición como FeNO (fracción exhalada de óxido nítrico).
El aparato, de fabricación sueca, se denomina NioxMino y viene acompañado por un software que facilita su uso, tanto para adultos como para niños. El resultado se obtiene en menos de dos minutos.
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| NioxMino, imagen de www.nichemedical.com.au |
Se ha demostrado que la inflamometría por FeNO
- detecta inflamación alérgica eosinofílica,
- ayuda a predecir que pacientes responderán a los corticoides inhalados (mejor que la espirometría), y quienes no,
- ayuda en el diagnóstico de asma alérgico, en casos dudosos,
- facilita el control de la enfermedad con el tratamiento con corticoides (aumentando, manteniendo o disminuyendo la dosis), sobre todo si el paciente es controlado periódicamente de modo secuencial con esta medida,
- facilita el detectar a los pacientes que no cumplen el tratamiento, y viceversa,
- nos da indicios del momento en que puede estar indicada la retirada de dichos fármacos,
- permite vigilar si el paciente sigue bien o puede recaer tras la disminución o retirada de los corticoides (pérdida de control).
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| NioxMino de última generación. Imagen de www.wraltechwire.com |
Por supuesto que nadie es perfecto,tampoco el FeNo ( (ni los datos clínicos de historia y exploración, ni la espirometría), e intentar tratar una enfermedad como el asma con múltiples factores e interacciones con una única determinación no es sencillo pero sin duda la determinación de FeNO es una herramienta muy útil en el asma alérgico que complementa y ayuda, junto a historia clínica, exploración del paciente, valoración de los test de alergia y espirometría, a una valoración mejor y más completa del paciente y la posibilidad de un mejor control.
Les presento el caso de una paciente de 13 años con alergia a ácaros que, después de mucho tiempo, tiene una crisis de asma. A los 3 días, cuando ya está mucho mejor, tiene un FeNO elevado a 102 partes por billón
(normal hasta 30-45 ppb) y una espirometría ligeramente alterada. Añadimos corticoides inhalados.
Al mes acude estando muy bien, con la esperanza de poder retirar el tratamiento pero la espirometría es similar y el FeNO ha descendido solo a 77 ppb.
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| Resultado de prueba de óxido nítrico espirado en nuestra paciente |
Pensamos que tal como dice, la paciente está cumpliendo el tratamiento indicado y que ha mejorado pero es preferible seguir con corticoides inhalados hasta próximo control. Si solo nos hubiéramos guiado por los síntomas se habría retirado el tratamiento precozmente y es posible que hubiera recaído en especial desde que empiecen las viriasis de otoño invierno.
Por todo lo anterior ofrecemos esta técnica a nuestros pacientes, siendo conscientes de no se trata de una panacea y que siguen apareciendo nuevos estudios valorando su papel exacto en el manejo del asma alérgico.
Fuentes para elaborar esta entrada:
Arnold RJ, Massanari M, Lee TA, Brooks E. A review of the utility and cost effectivenes of monitoring fractional exhaled Nitric oxide (FeNO) inasthma management. Manag Care 2018;27:34-41
Szpahn JD et al. Current Application of Exhaled Nitric Oxide in Clinical Practice. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016, doi:10.1016/j.jaci.2016.09.002.
Donohue JF, Nain J EXhaled nitiric oxide to predict corticosteroid resposiveness and reduce asthma exacerbation rates. Respir Med 2013; 107:943-952.
Mahr TA, Malka J, Spahn JD. Inflamometry in pediatric astma: a review of fractional exhaled nitric oxide in clinical practice. Allergy Asthma Pro 2013; 34:210-9.
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